O KVČB pri odraslih

Kaj je kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB)?

KVČB je kronična imunsko pogojena bolezen, ki traja vse življenje in poteka z obdobji poslabšanj in izboljšanj (remisij). KVČB se lahko pojavi pri ljudeh vseh starosti, od otrok do starostnikov, vendar se najpogosteje pojavi pri mladih odraslih, z vrhom pojavnosti v starosti  med 20 in 30 let.

V skupino KVČB uvrščamo Crohnovo bolezen (CB) in ulcerozni kolitis (UK). Pri 10-15% bolnikov bolezni ne moremo uvrstiti v eno izmed teh dveh oblik bolezni in govorimo o neklasificirani KVČB, ki lahko kasneje preide ali v CB ali UK.

Pri CB lahko vnetje zajame kateri koli del prebavne cevi od ust do zadnjične odprtine (požiralnik, želodec, dvanajstnik, tanko črevo, debelo črevo), pri UK pa je vnetje omejeno le na debelo črevo.

Slika 1: Prebavna cev

Naslednja razlika med CB in UK je v tem, da vnetje pri UK zajame le sluznico debelega črevesa in ne prodira v globino črevesne stene. Vnetje se začne v danki (rektumu) in se širi navzgor po sluznici debelega črevesa. Lahko je umeščeno le v danki (kar je redkeje pri otrocih in mladostnikih), lahko v danki in zavitem delu črevesa (kolon sigmoideumu), lahko zajame levo polovico črevesa, lahko zajame tudi prečno črevo ali pa celotno debelo črevo (v tem primeru gre za pankolitis).

Pri CB večinoma ne gre za zvezno vnetje, ampak so prizadeti deli prebavne cevi z vmesnimi deli zdrave sluznice. Najpogostejše je prizadeto mesto, kjer se stikata tanko in debelo črevo, kar imenujemo ileocekalna regija. Vnetje ni zgolj površinsko, kot pri UK, ampak vnetje v obliki ranic, ki jih imenujemo ulkusi, prodira globlje v črevesno steno. Včasih se vnetje širi v obliki kanalčkov (fistul) skozi celotno debelino črevesne stene navzven skozi kožo ali v druge organe v trebušni votlini. V tem primeru govorimo o fistulizirajoči obliki. Napredujoče vnetje pa lahko povzroči tudi zožitve (stenoze) črevesa. Takšno obliko bolezni označujemo za stenozirajočo obliko CB.

Ob postavitvi diagnoze gre najpogosteje za vnetno obliko CB, kjer ni fistul in stenoz, zato je zelo pomembno, da bolezen pravočasno diagnosticiramo in ustrezno zdravimo in s tem poskušamo preprečiti nastanek teh in tudi drugih zapletov bolezni.

Prav zaradi preprečitve ponovnih poslabšanj in vseh zapletov bolezni je zelo pomembno, da bolniki skozi daljše obdobje redno jemljejo predpisana zdravila.

Slika 2. Ulcerozni kolitis – endoskopski izvid (zvezno vnetje s številnimi površinskimi ranami sluznice črevesa; sluznica je pordečela, ranljiva, lahko spontano krvavi)

Slika 3. Crohnova bolezen – endoskopski izvid (številne površinske in globoke rane sluznice črevesa, z vmesnimi deli zdrave sluznice; sluznica tlakovanega videza s pseudopolipi in zoženo svetlino črevesa)

Kateri so vzroki za nastanek bolezni?

Pri nastanku bolezni imajo vlogo dedni dejavniki, imunološki dejavniki, dejavniki okolja, posebno vlogo pa ima tudi črevesna mikrobiota.

Če se bolezen razvije zgodaj v otroštvu, ima dednost večji vpliv. Pri otrocih, pri katerih se bolezen razvije do 6 leta starosti, običajno izključimo ali potrdimo prirojeno motnjo v imunskem sistemu.

V zadnjih desetletjih se je pojavnost KVČB izrazito povečala v razvitih državah sveta, tudi v Sloveniji. Naše epidemiološke raziskave so pokazale, da je pojavnost KVČB v Sloveniji primerljiva z drugimi razvitimi zahodno-evropskimi državami. Naraščanja števila bolnikov s KVČB ne moremo pojasniti zgolj z dedno osnovo bolezni. Pojavnost bolezni narašča v povezavi s sodobnim načinom življenja v razvitih državah, v zadnjih letih pa narašča število bolnikov tudi v razvijajočih se državah. Med pomembnejše dejavnike okolja uvrščamo nezdravo, hitro pripravljeno in predelano prehrano, ki vsebuje preveč živalskih maščob, rafiniranih sladkorjev in premalo prehranskih vlaknin, ki se nahajajo predvsem v zelenjavi in sadju. Strokovnjaki so ugotovili, da sodobna prehrana vpliva na spremembo črevesne mikrobiote. Znano je, da je črevesna mikrobiota pri bolnikih s KVČB drugačna, manj raznolika kot pri zdravih osebah. Pri  vsakodnevnem kliničnem delu z bolniki opažamo, da imajo na potek bolezni vpliv tudi stres in druge psihične težave in obremenitve, vendar natančen mehanizem delovanja stresa na bolezen še ni raziskan. Tudi vpliv drugih dejavnikov okolja kot so npr. prekomerno sedenje in pomanjkanje telesne dejavnosti, strokovnjaki še raziskujejo in mehanizmov delovanja na bolezen še ne poznamo.

Kakšni so bolezenski znaki KVČB?

Bolezenski znaki so lahko značilni in so neposreden odraz vnetja črevesa (bolečine v trebuhu, driska, pojav krvi med blatom, hujšanje). Bolečine v trebuhu, driska in hujšanje predstavljajo klasičen trojček (trias) bolezenskih znakov. Bolezen pa lahko poteka povsem prikrito in se odraža z neznačilnimi znaki kot so utrujenost, občasno povišana temperatura, nočno znojenje, slabokrvnost, slabša telesna zmogljivost, znižana kostna gostota (osteopenija, osteoporoza).

KVČB lahko spremljajo tudi zunaj črevesni znaki, ki se lahko pojavijo pred ali med potekom bolezni. Najpogosteje so prizadeti sklepi, predvsem veliki sklepi (kolena, komolci, gležnji, zapestja), kar se odraža z bolečino ali pa tudi z oteklino sklepa (Slika 1).

Slika 1: Vnetje sklepa pri KVČB

Med kožnimi spremembami sta najpogostejši »eritema nodozum« (rdeče-modrikaste podkožne zatrdline) (Slika 2) in »pioderma gangrenozum« (mehurčaste in krastam podobne kožne spremembe (Slika 3).

Slika 2: Eritema nodozum

Slika 3: Pioderma gangrenozum

Najpogostejša očesna znaka sta »episkleritis« (vnetje tkiva med beločnico in veznico), kjer gre za pordelost in občutljivost očesa ter »uveitis« (vnetje srednje plasti očesa, predvsem žilnice), za katerega je poleg pordelosti in bolečine značilna tudi motnja vida (meglen vid).

Vnetju prebavne cevi je lahko pridruženo tudi vnetje v področju jeter (avtoimunski hepatitis) in žolčnih izvodil (sklerozantni holangitis), lahko pa se pojavljata istočasno.

Kako postavimo diagnozo KVČB?

Pri postavitvi diagnoze nam pomagajo:

  • Bolezenski znaki;
  • Laboratorijski pokazatelji (povišani pokazatelji vnetja – sedimentacija (SR) in C-reaktivni protein (CRP), povišano število trombocitov, laboratorijski znaki slabokrvnosti, povišana vrednost kalprotektina v blatu);
  • Ultrazvočne preiskave;
  • Endoskopske preiskave zgornjih (ezofagogastroskopija) in spodnjih prebavil (ileokolonoskopija);
  • Ocene vnetja tankega črevesa z magnetno resonančno enterografijo ali s kapsulno endoskopijo;
  • Patohistološkega pregleda bioptov (odvzemkov) sluznice zgornjih in spodnjih prebavil

 

Endoskopske preiskave

Po smernicah Evropskega združenja za KVČB (ECCO) in Evropskega združenja za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) je v diagnostiki KVČB potrebno opraviti endoskopsko preiskavo spodnjih prebavil (ileokolonoskopija), ki skupaj s patohistološkim pregledom odvzemkov prizadetih delov sluznice črevesa predstavljajo zlati diagnostični standard. Z ileokolonoskopijo pregledamo notranjost debelega črevesa in spodnjega dela tankega črevesa (ileum) s pomočjo kolonoskopa. Preiskavo je možno opraviti brez sedacije, s sedacijo ali v globoki anesteziji.

Če je izvid ileokoloskopije normalen, ostaja pa močan sum na Crohnovo bolezen, je nato potrebno pregledati tanko črevo. Tanko črevo se lahko pregleda s slikanjem z magnetno resonanco in/ali s kapsulno endoskopijo. Pri slednji bolnik pogoltne za veliko tableto veliko kamero, ki na svoji poti poslika sluznico tankega črevesa in signal prenaša na sprejemnik, ki ga ima bolnik obešenega okoli pasu. Če sumimo na zožitev črevesa, torej stenozo, kapsulna endoskopija ni priporočljiva, saj se kapsula lahko zatakne v zožitvi in povzroči ileus oz. zaprtje črevesa)

Za uspešnost in varnost preiskav je pomembno, da je črevo dobro očiščeno. V nasprotnem primeru se podaljša trajanje preiskave, preiskavo tehnično težje izvedemo ali je celo ne moremo opraviti. Zato je zelo pomembno, da bolniki natančno upoštevajo navodila za čiščenje črevesa.

Zdravljenje KVČB

Cilj zdravljenja KVČB je, da vzpostavimo remisijo bolezni in s tem omogočimo, da bolnik živi kar se da normalno, kakovostno življenje. 

Kaj je remisija?

Pred leti, ko za zdravljenje KVČB še nismo imeli na voljo zdravil, ki jih imamo danes, smo bili zadovoljni, če smo dosegli klinično remisijo (stanje brez bolezenskih znakov). V  zadnjem času pa je cilj zdravljenja sluznična remisija (sluznica črevesa brez vnetja). Raziskave so namreč pokazale, da je pri osebah s KVČB, ki imajo sluznično remisijo, dolgoročni potek bolezni boljši; pričakujemo manj zapletov bolezni, bistveno se izboljša kakovost življenja.

Sluznično remisijo lahko ugotavljamo le z endoskopskimi preiskavami. Dober posredni pokazatelj sluzničnega vnetja je koncentracija kalprotektina v blatu. Kalprotektin je beljakovina, ki jo izločajo vnetne celice v sluznici črevesa.

Pri zdravljenju bolnikov s KVČB upoštevamo smernice evropskega združenja za KVČB ECCO-a1 in Slovenska priporočila za zdravljenje KVČB2. Zdravljenje prilagajamo posamezniku, saj moramo pri izboru vrste zdravljenja upoštevati stopnjo aktivnosti vnetja, lokalizacijo (umeščenost vnetja), razsežnost vnetja, prisotnost morebitnih zunaj črevesnih znakov in morebitnih zapletov (fistul, stenoz, abscesov..).

Zdravljenje KVČB obsega

  1. Zdravljenje akutnih poslabšanj bolezni (s tem zdravljenjem želimo čim prej doseči remisijo).
  2. Vzdrževalno zdravljenje bolezni (vzdržujemo remisijo in preprečujemo razvoj zapletov in zagon bolezni)

                                    

Zdravljenje akutnih poslabšanj bolezni

Zdravljenje akutnih poslabšanj ulceroznega kolitisa (UK)

Za zdravljenje akutnih poslabšanj UK imamo na voljo naslednje vrste zdravljenja:

  • 5-aminosalicilna kislina (mesalazin) - pri blagem vnetju;
  • Kortikosteroidi (KS) - pri zmernem do hudem vnetju;
  • Zdravljenje z biološkimi zdravili – pri hudem poslabšanju UK, kjer s KS ne dosežemo izboljšanja stanja.

 

5-aminosalicilna kislina (mesalazin)

Pri nas je na voljo mesalazin v obliki tablet, zrnc, svečk in klizem. Bolniki z UK lahko jemljejo zrnca mesalazina v enkratnem dnevnem odmerku, saj je učinkovitost primerljiva z jemanjem v več-dnevnih odmerkih. Na ta način izboljšamo sodelovanje bolnikov, saj se pri večkratnem dnevnem odmerku poveča možnost, da bolniki pozabijo vzeti odmerek zdravila.

Če je vnetje pri UK omejeno na spodnji del debelega črevesa, svetujemo rektalne oblike mesalazina – rektalne suspenzije (klizme) ali svečke. Rektalne oblike mesalazina se priporočajo pred uporabo kortikosteroidnih rektalnih oblik.

Zdravljenje akutnih poslabšanj Crohnove bolezni (CB)

Za zdravljenje akutnih poslabšanj vnetne oblike CB imamo na voljo zdravljenje:

  • s kortikosteroidi (KS)
  • z biološkimi zdravili (če s standardnim zdravljenjem nismo uspeli doseči remisije)

 

Zdravljenje s kortikosteroidi

Kortikosteroidi so hormonska zdravila, ki uspešno zmanjšujejo bolezenske znake pri CB in UK, imajo hiter klinični odgovor, imajo pa tudi vrsto neugodnih stranskih učinkov. Zaradi tega jih uporabljamo le za obdobje akutnih poslabšanj bolezni in ne za vzdrževanje remisije.

Najpomembnejši stranski učinki zdravljenja s kortikosteroidi so:

  • Vpliv na imunski sistem (povečano tveganje za običajne in oportunistične okužbe)
  • Presnovne motnje (razgradnja beljakovin)
  • Mišično-skeletni stranski učinki (osteoporoza, izguba mišične mase, mišična slabost)
  • Endokrini stranski učinki (zavora hipofizno-nadledvične osi, Cushingoidni sindrom, poraščenost, zaviranje rasti)
  • Očesni stranski učinki (povečan očesni tlak, siva mrena)
  • Vpliv na prebavila (ulkus zgornjih prebavil, povečano izločanje želodčne kisline- hiperacidnost)
  • Psihološki stranski učinki (depresije, psihoze).

 

Zdravljenje s popolno enteralno prehrano (PEP)

Zdravljenje s popolno enteralno prehrano (PEP) je učinkovito le pri CB in ne pri UK. Indicirano je za zdravljenje akutnega zagona CB pri otrocih in mladostnikih, pri odraslih učinkovitost ni dokazana. Pri odraslih se uporablja v primerih, ko bolnik odklanja druge načine zdravljenja oz. v primeru hudih stranskih učinkov kortikosteroidnega zdravljenja.

 Vzdrževalno zdravljenje

Za vzdrževanje remisije pri blagi do zmerni aktivnosti UK uporabljamo 5-aminosalicilno kislino (mesalazin). V kolikor s tem ne uspemo vzdrževati remisije, uvedemo imunosupresive, najpogosteje azatioprin. Pri CB mesalazin ni učinkovit in zato za vzdrževanje remisije uporabljamo le imunosupresive ali biološka zdravila, v kolikor imunosupresivi niso bili uspešni.

Imunosupresivi

V skupini imunosupresivov najpogosteje uporabljamo tiopurine, redkeje metotreksat ali takrolimus.

Tiopurini so preizkušena zdravila za vzdrževanje remisije tako pri CB kot tudi UK. Uporaba je enostavna, uporabljamo jih le 1-krat dnevno. Začetek delovanja nastopi šele po 3 mesecih. Približno 1/3 bolnikov ne odgovori na zdravljenje s tiopurini, kar je dedno pogojeno.

Opozorilo pri zdravljenju s tiopurini

Zaradi možnih stranskih učinkov, ki se pojavijo pri približno 10-15% bolnikov, vsakega bolnika, ki začne jemati tiopurine, skrbno spremljamo in v kolikor se pojavijo stranski učinki, zdravilo ukinemo. Prve tri mesece vsake 2 tedna kontroliramo krvno sliko in jetrne encime, kasneje enkrat na 3 mesece. V zadnjem času imamo na voljo določanje koncentracije tiopurinskih presnovkov v krvi, kar nam omogoča večjo varnost in optimizacijo odmerjanja zdravila. Redek stranski učinek zdravila je vnetje trebušne slinavke, ki se običajno pojavi v prvem mesecu zdravljenja in se kaže z nenadno hudo bolečino v zgornjem delu trebuha, ki seva nazaj v hrbet. V tem primeru je nujen obisk urgentnega centra.

Biološka zdravila

Za zdravljenje bolnikov s KVČB, pri katerih s standardnimi zdravili ne uspemo doseči remisije, uporabljamo tarčna biološka zdravila.

1. Zaviralci TNF alfa

Najstarejša biološka zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje KVČB so zaviralci TNF alfa (anti-TNF biološka zdravila). V vneti sluznici črevesa se prekomerno izloča citokin TNF-alfa (vnetna beljakovina), ki ima pomembno vlogo pri nastanku in vzdrževanju kroničnega vnetja črevesa. Zaviralci TNF alfa zavirajo delovanje prostega in na celice vezanega TNF-alfa.

Prvo anti-TNF biološko zdravilo za zdravljenje KVČB je infliksimab, ki je protitelo proti TNF alfa. Je himerno monoklonsko protitelo (75% humano, 25% mišje). V Sloveniji ga uporabljamo od leta 2002. Aplicira se v infuziji, med katero je potreben strokovni nadzor. Priporočena shema odmerjanja je 5-10 mg/kg telesne teže v tednu 0, nato enaka količina 2. in 6. teden (za dosego remisije pri akutnem vnetju) in nato vsakih 8 tednov za vzdrževanje remisije. Interval med odmerki in odmerek zdravila prilagajamo glede na odziv na zdravilo. V primeru slabšega odziva ali popuščanja zdravila prilagodimo shemo zdravljenja na osnovi izmerjenih koncentracij zdravila v krvi.

Drugo anti-TNF biološko zdravilo je adalimumab, ki je popolnoma humanizirano monoklonsko protitelo proti TNF-alfa brez mišjega deleža. Daje se podkožno. Bolniki si (po priučitvi) zdravilo aplicirajo doma in niso potrebni obiski ambulante za infuzijo zdravila. Ker se zdravilo daje podkožno in ne neposredno v žilo, ne pričakujemo takojšnih alergijskih ali infuzijskih reakcij. Zdravilo je na voljo v obliki injekcijske igle in peresnika, kar je prednost za bolnike, saj je uporaba peresnika enostavnejša in povsem prilagojena za dajanje zdravila na domu.

Tretje od zaviralcev TNF alfa je golimumab, ki je indiciran za zdravljenje zmerno do hudo aktivnega ulceroznega kolitisa. Aplicira se pod kožo s pomočjo injekcijskih brizg ali peresnika, sprva za indukcijo 200 mg in dva tedna za tem 100 mg, sledi vzdrževalno zdravljenje z odmerkom 50 ali 100 mg na vsake 4 tedne, odvisno od telesne teže bolnika.

Kdaj uporabljamo biološka zdravila?

  • Za zdravljenje zmernih in težjih oblik Crohnove bolezni, kadar zdravljenje s standardnimi zdravili ni uspešno.
  • Za zdravljenje fistulizirajočih oblik Crohnove bolezniže takoj na začetku zdravljenjapo kirurški oskrbi fistul, če je ta potrebna.
  • Za zdravljenje zmernih in težjih oblik ulceroznega kolitisa, kadar zdravljenje s standardnimi zdravili ni uspešno.
  • Za zdravljenje hudega zagona ulceroznega kolitisa, neodzivnega na zdravljenje z intravenskimi kortikosteroidi.

 

Raziskave kažejo, da zdravljenje z zaviralci TNF-alfa izboljša kakovost življenja. V primerjavi z drugimi vrstami zdravljenja, biološka zdravila pogosteje privedejo do sluznične remisije, ki je napovednik boljšega poteka bolezni, z manj zapleti.

Kot pri vsakem zdravljenju, moramo tudi pri uvedbi bioloških zdravil, tehtati med učinkovitostjo in varnostjo zdravljenja. Zaradi tega mora biti bolnikov s KVČB v rokah izkušenih gastroenterologov.

Najpomembnejši stranski učinki bioloških zdravil - zaviralcev TNF alfa:

  • Akutne preobčutljivostne reakcije
  • Pozne preobčutljivostne reakcije
  • Večja dovzetnost za okužbe
  • Kožne lezije

 

Akutne alergijske reakcije se lahko razvijejo ob infuziji infliksimaba, ne pa pri podkožnem dajanju adalimumaba. Pojavijo se pri 5-10% bolnikov. Večinoma gre za blage reakcije kot so slabost, občutek težkega dihanja, rdečica, srbeč kožni izpuščaj (urtikarija). Manj pogoste so hude alergijske reakcije kot sta anafilaktični šok in spazem dihalnih poti. V teh primerih ukinemo infuzijo ter apliciramo zdravila proti alergiji.

Pozne preobčutljivostne reakcije se pojavijo več dni po infuziji zdravila, večinoma 5-9. dan po infuziji. Ugotavljamo jih pri 2-5% bolnikov. Bolezenski znaki so podobni serumski bolezni in se odražajo z bolečinami v sklepih, bolečinami v mišicah, z vročino, levkocitozo (povišano število belih krvničk v krvi), lahko se pojavi neznačilni kožni izpuščaj. Izbrani gastroenterolog mora v takem primeru izključiti predvsem bakterijsko okužbo, ki se lahko zdravi z antibiotikom.

Tveganje za okužbe je nekoliko povečano pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce TNF alfa. Tveganje je po dosedanjih raziskavah sicer manjše kot pri zdravljenju s kortikosteroidi, se pa poveča v primeru kombiniranega zdravljenja z imunosupresivi ali kortikosteroidi. Resen problem pri osebah, ki prejemajo zaviralce TNF-alfa, je okužba z bacilom tuberkuloze. Zato moramo pri vseh bolnikih pred uvedbo bioloških zdravil izključiti latentno okužbo s tuberkulozo. To vključuje rentgensko slikanje pljuč, krvni kvantiferonski test in vprašalnik. V kolikor z vsemi temi preiskavami izključimo latentno okužbo z bacilom tuberkuloze, lahko začnemo z zdravljenjem z biološkimi zdravili.

Pred uvedbo zaviralcev TNF alfa je potrebno vedno opraviti tudi testiranje za hepatitis B in C (gre za odvzem krvi in določitev protiteles in HBs antigena v krvi), da se izognemo morebitni reaktivaciji hepatitisa B ali C.

Kožne lezije, predvsem v obliki luskavice ali luskavici podobnih izpuščajev so možen stranski učinek zdravljenja s zaviralci TNF alfa in izginejo po ukinitvi zdravila.

Opozorilo pri zdravljenju z biološkimi zdravili

Ob zdravljenju z zaviralci TNF-alfa se nekoliko poveča tveganje za običajne bakterijske in virusne okužbe, lahko pa tudi za oportunistične okužbe, za katere je značilno, da povzročajo hujše bolezenske znake le pri imunsko oslabelih osebah. Zato je potrebno v primeru bolezenskih znakov, ki kažejo na okužbo (kašelj, povišana telesna temperatura, utrujenost, bolečine v mišicah in kosteh, znojenje) opozoriti osebnega zdravnika, da bolnik prejema biološko zdravilo. Osebni zdravnik opredeli okužbo (na podlagi bolezenskih znakov in pregleda krvne slike). V kolikor se dokaže bakterijska okužba, je potrebno zdravljenje z ustreznim antibiotikom. V nejasnih primerih in pri sumu na oportunistično okužbo, svetujemo, da se izbrani zdravnik posvetuje z lečečim gastroenterologom in /ali infektologom. V času aktivne okužbe se biološkega zdravila ne sme aplicirati, zato je včasih potrebno odložiti naslednji načrtovani odmerek. Točna navodila naj bolnik pridobi pri izbranem gastroenterologu.

Maligna obolenja in zaviralci TNF alfa

Nekatere raziskave so pokazale blago povečano tveganje za pojav nekaterih rakavih obolenj pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce TNF alfa. V primerjavi s splošno populacijo je nekoliko višje tveganje za razvoj kožnega raka, raka materničnega vratu in limfoma. Svetujemo skrbno opazovanje kožnih sprememb, redne preglede pri dermatologu (vsaj na dve leti), izogibanje direktni izpostavitvi soncu in uporabo sončne kreme ter ženskam bris materničnega vratu enkrat letno. Tveganje za limfom je višje predvsem pri moških, ki prejemajo kombinirano terapijo zaviralca TNF alfa in imunomodulatorja.

2. Vedolizumab

Po več kot desetletju od začetka uporabe bioloških zdravil iz skupine zaviralcev TNF alfa, smo v Sloveniji v letu 2016 dobili prvega predstavnika iz povsem drugačne skupine bioloških zdravil. Gre za vedolizumab, ki je prvo biološko zdravilo iz skupine anti-integrinskih molekul. Vedolizumab deluje tako, da prepreči vstop vnetnim celicam na mesto vnetja. Delovanje zdravila je počasnejše v primerjavi z zaviralci TNF-alfa (nastopi šele nekaj tednov po začetku zdravljenja). Zdravilo se daje intravensko v enodnevni bolnišnici: prvi infuziji zdravila sledi druga infuzija čez dva tedna, tretja štiri tedne zatem, nato pa bolniki prejemajo infuzijo zdravila 1-krat mesečno ali 1-krat na dva meseca. Za vzdrževalno zdravljenje je sedaj na voljo tudi subkutana oblika zdravila, ki se s pomočjo peresnika aplicira pod kožo vsake 2 tedna. Zdravilo ima indikacijo tako za zdravljenje CB kot tudi UK in ima zelo dober varnostni profil.

3. Ustekinumab

Za zdravljenje CB in UK je indicirano tudi biološko zdravilo ustekinumab, ki je anti-citokinsko zdravilo (anti-IL12/23). Prva aplikacija zdravila poteka intravensko, nato se daje podkožno in si lahko naslednje odmerke bolniki aplicirajo sami na domu po ustrezni priučitvi. Subkutane odmerke ustekinumaba bolniki dobro prenašajo, strani učinki so redki in blagi. Možni stranski učinki so alergijska reakcija, povečano tveganje za okužbe zgornjih dihalnih poti, glavobol in utrujenost.

Male molekule

Tofacitinib je zaviralec Janus kinaze (JAK inhibitor) in ni biološko zdravilo, ampak mala molekula. Indiciran je za zdravljenje zmerno in hudo aktivnega ulceroznega kolitisa. Učinkuje hitro, v nekaj dneh do tednih in se uporablja tako za indukcijo remisije kot tudi za vzdrževalno zdravljenje. Zdravilo se jemlje dvakrat dnevno v obliki tablet. Ker je pri višjih odmerkih možno večje tveganje za pljučno embolijo, je potrebna previdnost pri uporabi pri bolnikih z dejavniki tveganja za trombembolične dogodke. Zaradi zavore imuskega sistema lahko pride do reaktivacije herpes zostra v obliki pasavca. Pri vseh bolnikih 8 tednov po začetku zdravljenja preverimo nivo holesterola v krvi, saj zdravilo lahko povzroči povišanje, v tem primeru je včasih potrebno uvesti statin. Nekoliko se poviša tveganje za kožnega raka, zato svetujemo redno samopregledovanje kože. Ker še ni zadostnih podatkov glede varnosti, je zdravilo zaenkrat kontraindicirano za nosečnice in doječe matere. V času vzdrževalnega zdravljenja so potrebne kontrole krvne slike z DKS na 3 do 6 mesecev.

Kako lahko zmanjšamo tveganje za okužbe pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresive in/ali biološka zdravila?

Zelo pomemben dejavnik pri zmanjšanju tveganja za okužbe je dobra prehranjenost bolnika. Strokovnjaki so namreč ugotovili, da je tveganje statistično značilno večje pri podhranjenih bolnikih. Za ustrezno prehranjenost je pomembna uravnotežena, pestra in zdrava prehrana, ki zagotavlja zadosten vnos potrebnih makro-hranil (predvsem beljakovin), vitaminov, mineralov in oligoelementov. Zdrava, raznovrstna prehrana, je namreč osnova za normalno delovanje imunskega sistema.

Največje tveganje za resne okužbe in tudi za vse ostale zaplete bolezni pa predstavlja nezdravljena ali nezadostno zdravljena kronično aktivna bolezen (CB ali UK).

Cepljenje

Za preprečitev nekaterih resnih okužb je pomembno cepljenje. Za otroke in mladostnike s KVČB priporočamo cepljenje po cepilni shemi z vsemi neživimi cepivi. Bolniki s KVČB, ki prejemajo imunosupresivno terapijo (tiopurine, metotreksat, takrolimus in /ali biološka zdravila) pa ne smejo biti cepljeni z živimi cepivi. Poleg cepljenja po rednem cepilnem programu z neživimi cepivi, je priporočljivo tudi dodatno cepljenje proti sezonski gripi in pneumokoknim okužbam, virusu hepatitisa B (pri tistih, ki niso bili cepljeni v sklopu cepilne sheme v otroštvu), v zadnjem času pa se svetuje tudi cepljenje proti COVID-19.

Nedovoljena cepiva pri bolnikih s KVČB, ki prejemajo imunosupresivna in/ali biološka zdravila so naslednja živa cepiva: cepivo za ošpice, mumps in rdečke (OMR), cepivo za norice (varicela-zoster virus), cepivo za rotavirus in cepivo za rumeno mrzlico.

Dovoljena cepiva pri bolnikih s KVČB, ki prejemajo imunosupresivna in/ali biološka zdravila zdravila so vsa neživa, inaktivirana ali rekombinatna cepiva: cepivo za gripo, za pneumokokne okužbe, za Hemofilus influence, za hepatitis B, za humani papiloma virus (HPV), za tetanus, davico in oslovski kašelj (Di-Te-Per), cepivo za klopni meningoencefalitis, cepivo proti COVID-19.

Neživa cepiva so varna in ne vplivajo na aktivnost bolezni. Imunski odgovor na cepivo pa je lahko slabši pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivno terapijo.

Kakovost življenja oseb s KVČB

Bolniki, ki dosežejo remisijo bolezni, imajo povsem primerljivo kakovost življenja v primerjavi z osebami, ki nimajo KVČB. Na kakovost življenja pomembno vpliva redno jemanje zdravil, ker se na ta način zmanjša tveganje za razvoj zapletov bolezni.

Zelo pomemben je zdrav življenjski slog, vključno z uravnoteženo zdravo prehrano, zmerno telesno aktivnostjo ter izogibanjem hujšim in predvsem dolgotrajnejšim stresnim situacijam. Vse to pomembno pripomore k srečnejšemu življenju, kar ugodno vpliva na potek bolezni.

Pripravila: mag. Darja Urlep Žužej, dr. med., specialist pediater gastroenterolog

Za odrasle bolnike s KVČB priredila: Tina Kurent, dr. med.

Literatura:

  1. www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-guidelines-science/published-ecco-guidelines.html
  2. Smrekar N, Slovenska priporočila za zdravljenje KVČB, Ljubljansko gastroenterološko društvo Pro gastro, 2019