O KVČB pri otrocih in mladostnikih

Kaj je kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB)?

KVČB je kronična imunsko pogojena bolezen, ki traja vse življenje in poteka z obdobji poslabšanj in izboljšanj (remisij). V obdobju otroštva in mladostništva (do 18 leta starosti) zboli 20-30% bolnikov.

V skupino KVČB uvrščamo Crohnovo bolezen (CB) in ulcerozni kolitis (UK). Pri 10-15% bolnikov bolezni ne moremo uvrstiti v eno izmed teh dveh oblik bolezni in govorimo o neklasificirani KVČB, ki lahko kasneje preide ali v CB ali UK.

Pri CB lahko vnetje zajame kateri koli del prebavne cevi od ust do zadnjične odprtine (požiralnik, želodec, dvanajstnik, tanko črevo, debelo črevo), pri UK pa je vnetje omejeno le na debelo črevo.

Slika 1: Prebavna cev

Naslednja razlika med CB in UK je v tem, da vnetje pri UK zajame le sluznico debelega črevesa in ne prodira v globino črevesne stene. Vnetje se začne v danki in se širi navzgor po sluznici debelega črevesa. Lahko je umeščeno le v danki (kar je redkeje pri otrocih in mladostnikih), lahko le v danki in zavitem delu črevesa (kolon sigmoideumu), lahko zajame levo polovico črevesa, lahko zajame tudi prečno črevo ali pa celotno debelo črevo (v tem primeru govorimo o pankolitisu).

Pri CB večinoma ne gre za zvezno vnetje, ampak so prizadeti deli prebavne cevi z vmesnimi deli zdrave sluznice. Vnetje ni zgolj površinsko, razširi se lahko po vsej debelini črevesne stene in prodira skozi črevesno steno navzven skozi kožo ali v druge organe v trebušni votlini. V tem primeru govorimo o fistulizirajoči obliki. Napredujoče vnetje pa lahko povzroči tudi zožitve (stenoze) črevesa. Takšno obliko bolezni imenujemo stenozirajočo obliko CB.

Otroci in mladostniki imajo v začetku bolezni najpogosteje vnetno obliko CB, kjer ni fistul in stenoz, zato je zelo pomembno, da bolezen pravočasno diagnosticiramo in ustrezno zdravimo in s tem poskušamo preprečiti nastanek zapletov bolezni.

Prav zaradi preprečitve ponovnih poslabšanj in vseh zapletov bolezni je zelo pomembno, da otroci in mladostniki skozi daljše obdobje redno jemljejo predpisana zdravila.

Slika 2: Ulcerozni kolitis – endoskopski izvid (številne površinske in globoke rane sluznice črevesa; sluznica je pordečela, ranljiva, lahko spontano krvavi)

Slika 3: Crohnova bolezen – endoskopski izvid (številne površinske in globoke rane sluznice črevesa; sluznica tlakovanega videza s pseudopolipi in zoženo svetlino črevesa)

Vzroki za nastanek bolezni

Pri nastanku bolezni imajo vlogo dedni dejavniki, imunološki dejavniki, dejavniki okolja, posebno vlogo pa ima tudi črevesna mikrobiota.

Če se bolezen razvije zgodaj v otroštvu, ima dednost večji vpliv. Pri otrocih, pri katerih se bolezen razvije do 6 leta starosti, običajno izključimo ali potrdimo prirojeno motnjo v imunskem sistemu.

V zadnjih dveh desetletjih se je pojavnost KVČB v obdobju otroštva in mladostništva izrazito povečala v razvitih državah sveta, tudi v Sloveniji. Naše epidemiološke raziskave1,2, so pokazale, da je pojavnost pediatrične KVČB v Sloveniji primerljiva z drugimi razvitimi zahodno-evropskimi državami. Naraščanja števila bolnikov s KVČB ne moremo pojasniti zgolj z dedno osnovo bolezni. Pojavnost bolezni narašča v povezavi s sodobnim načinom življenja v razvitih državah, v zadnjih letih pa narašča število bolnikov tudi v razvijajočih se državah. Med pomembnejše dejavnike okolja uvrščamo nezdravo, hitro pripravljeno in industrijsko predelano prehrano, ki vsebuje preveč živalskih maščob, rafiniranih sladkorjev in premalo prehranskih vlaknin, ki se nahajajo predvsem v zelenjavi in sadju. Strokovnjaki so ugotovili, da sodobna prehrana vpliva na spremembo črevesne mikrobiote. Znano je, da je črevesna mikrobiota pri bolnikih s KVČB drugačna, manj raznolika kot pri zdravih osebah. Pri vsakodnevnem kliničnem delu z bolniki opažamo, da imajo na potek bolezni vpliv tudi stres in druge psihične obremenitve, vendar natančen mehanizem delovanja stresa na bolezen še ni raziskan. Tudi vpliv drugih dejavnikov okolja kot so npr. prekomerno sedenje in pomanjkanje telesne dejavnosti, strokovnjaki še raziskujejo in mehanizmov delovanja na bolezen še ne poznamo.

Kakšni so bolezenski znaki KVČB pri otrocih in mladostnikih?

Bolezenski znaki so lahko značilni in so neposreden odraz vnetja črevesa (bolečine v trebuhu, driska, pojav krvi med blatom, hujšanje). Bolečine v trebuhu, driska in hujšanje predstavljajo klasičen trojček (trias) bolezenskih znakov. Bolezen pa lahko poteka povsem prikrito in se odraža z neznačilnimi znaki kot so utrujenost, občasno povišana temperatura, nočno znojenje, slabokrvnost, slabša telesna zmogljivost, znižana kostna gostota (osteopenija, osteoporoza), zaostanek v rasti in spolnem dozorevanju. Neredko se bolezen kaže le s podhranjenostjo in zaostankom v rasti.

KVČB lahko spremljajo tudi zunaj črevesni znaki, ki se lahko pojavijo pred ali med potekom bolezni. Najpogosteje so prizadeti sklepi, predvsem veliki sklepi (kolena, komolci, gležnji, zapestja), kar se odraža z bolečino ali pa tudi z oteklino sklepa (Slika 1).

Slika 1: Vnetje sklepa pri KVČB

Med kožnimi spremembami sta najpogostejši »eritema nodozum« (rdeče-modrikaste podkožne zatrdline) (Slika 2) in »pioderma gangrenozum« (mehurčaste in krastam podobne kožne spremembe (Slika 3).

Slika 2: Eritema nodozum

Slika 3: Pioderma gangrenozum

Najpogostejša očesna znaka sta »episkleritis« (vnetje tkiva med beločnico in veznico), kjer gre za pordelost in občutljivost očesa ter »uveitis« (vnetje srednje plasti očesa, predvsem žilnice), za katerega je poleg pordelosti in bolečine značilna tudi motnja vida (meglen vid).

Vnetju prebavne cevi je lahko pridruženo tudi vnetje v področju jeter (avtoimunski hepatitis) in žolčnih izvodil (sklerozantni holangitis), ki se lahko pojavljata istočasno.

Kako postavimo diagnozo KVČB?

Diagnozo postavimo na podlagi:

  • Bolezenskih znakov;
  • Laboratorijskih pokazateljev (povišani pokazatelji vnetja – sedimentacija (SR) in C-reaktivni protein (CRP), povišano število trombocitov, laboratorijski znaki slabokrvnosti);
  • Ultrazvočnih preiskav;
  • Endoskopskih preiskav zgornjih (ezofagogastroskopija) in spodnjih prebavil (ileokolonoskopija);
  • Ocene vnetja tankega črevesa z magnetno resonančno enterografijo ali s kapsulno endoskopijo;
  • Patohistološkega pregleda bioptov (odvzemkov) sluznice zgornjih in spodnjih prebavil

 

Endoskopske preiskave

Po smernicah Evropskega združenja za gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (angl.« European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition« (ESPGHAN)) je v diagnostiki KVČB potrebno opraviti endoskopske preiskave zgornjih in spodnjih prebavil (gastroskopija in ilekolonoskopija), ki skupaj s patohistološkim pregledom odvzemkov prizadete sluznice zgornje in spodnje prebavne cevi predstavljajo zlati diagnostični standard.

Z gastroskopijo pogledamo notranjost požiralnika, želodca in dvanajstnika s pomočjo posebnega instrumenta gastroskopa, z ileokolonoskopijo pa notranjost debelega črevesa in spodnjega dela tankega črevesa (ileum) s pomočjo kolonoskopa.

Pri vseh otrocih in mladostnikih (do 18 leta starosti) opravljamo endoskopske preiskave v globoki sedaciji v pogojih skrbnega monitoriranja, kar pomeni, da otroci in mladostniki med preiskavo globoko spijo in ne čutijo bolečine. Obe preiskavi (gastroskopijo in ileokolonoskopijo) opravimo istočasno v sedaciji.

Za uspešnost in varnost preiskave je pomembno, da je črevo dobro očiščeno. V nasprotnem primeru se podaljša trajanje preiskave, preiskavo tehnično težje izvedemo ali je celo ne moremo opraviti. Zato je zelo pomembno, da otroci/mladostniki natančno upoštevajo navodila za čiščenje črevesa.

Zdravljenje KVČB

Cilj zdravljenja KVČB otrok in mladostnikov je, da vzpostavimo remisijo bolezni in s tem omogočimo, da otrok/mladostnik živi normalno, kakovostno življenje, ki se naj ne bi razlikovalo od sovrstnikov. 

Kaj je remisija?

Pred leti, ko za zdravljenje KVČB še nismo imeli na voljo zdravil, ki jih imamo danes, smo bili zadovoljni, če smo dosegli klinično remisijo (stanje brez bolezenskih znakov). V  zadnjem času pa je cilj zdravljenja sluznična remisija (sluznica črevesa brez vnetja). Raziskave so namreč pokazale, da je pri osebah s KVČB, ki imajo sluznično remisijo, dolgoročni potek bolezni boljši; pričakujemo manj zapletov bolezni, bistveno se izboljša kakovost življenja.

Sluznično remisijo lahko ugotavljamo le z endoskopskimi preiskavami. Dober posredni pokazatelj sluzničnega vnetja je koncentracija kalprotektina v blatu (test »calprest«).  Kalprotektin je beljakovina, ki jo izločajo vnetne celice v sluznici črevesa.

Pri zdravljenju otrok in mladostnikov s KVČB upoštevamo smernice evropskega pediatričnega združenja ESPGHAN-a.3,4 Zdravljenje prilagajamo posamezniku, saj moramo pri izboru vrste zdravljenja upoštevati stopnjo aktivnosti vnetja, lokalizacijo (umeščenost vnetja), razsežnost vnetja, prisotnost morebitnih zunaj črevesnih znakov in morebitnih zapletov (fistul, stenoz, abscesov..).

Zdravljenje KVČB obsega:

  1. Zdravljenje akutnih poslabšanj bolezni
  2. Vzdrževalno zdravljenje bolezni

Zdravljenje akutnih poslabšanj bolezni

Zdravljenje akutnih poslabšanj ulceroznega kolitisa (UK)

Za zdravljenje akutnih poslabšanj UK imamo na voljo naslednje vrste zdravljenja:

  • 5-aminosalicilna kislina (mesalazin) - pri blagem vnetju;
  • Kortikosteroidi (KS) - pri zmernem do hudem vnetju;
  • Zdravljenje z biološkimi zdravili – pri hudem poslabšanju UK, kjer s KS ne dosežemo izboljšanja stanja.

 

5-aminosalicilna kislina (mesalazin)

Pri nas je na voljo mesalazin v obliki tablet, zrnc, svečk in klizem. Otroci in mladostniki z UK lahko jemljejo zrnca mesalazina v enkratnem dnevnem odmerku, saj je učinkovitost primerljiva z jemanjem v več-dnevnih odmerkih. Na ta način izboljšamo sodelovanje, saj se pri večkratnem dnevnem odmerku poveča možnost, da otroci/mladostniki pozabijo vzeti odmerek zdravila.

Če je vnetje pri UK omejeno na spodnji del debelega črevesa, svetujemo rektalne oblike mesalazina – rektalne suspenzije (klizme) ali svečke. Rektalne oblike mesalazina se priporočajo pred uporabo kortikosteroidnih rektalnih oblik.

Zdravljenje akutnih poslabšanj Crohnove bolezni (CB)

Za zdravljenje akutnih poslabšanj vnetne oblike CB imamo na voljo:

  • Zdravljenje s kortikosteroidi (KS)
  • Zdravljenje s popolno enteralno prehrano (PEP)
  • Zdravljenje z biološkimi zdravili (če s standardnim zdravljenjem nismo uspeli doseči remisije)

 

Zdravljenje s kortikosteroidi

Kortikosteroidi so hormonska zdravila, ki uspešno zmanjšujejo bolezenske znake pri CB in UK, imajo hiter klinični odgovor, imajo pa tudi vrsto neugodnih stranskih učinkov. Zaradi tega jih uporabljamo le za obdobje akutnih poslabšanj bolezni in ne za vzdrževanje remisije.

Najpomembnejši stranski učinki zdravljenja s kortikosteroidi so:

  • Vpliv na imunski sistem (povečano tveganje za običajne in oportunistične okužbe)
  • Presnovne motnje (razgradnja beljakovin)
  • Mišično-skeletni stranski učinki (osteoporoza, izguba mišične mase, mišična slabost)
  • Endokrini stranski učinki (zavora hipofizno-nadledvične osi, Cushingoidni sindrom, poraščenost, zaviranje rasti)
  • Očesni stranski učinki (povečan očesni tlak, siva mrena)
  • Vpliv na prebavila (ulkus zgornjih prebavil, povečano izločanje želodčne kisline- hiperacidnost)
  • Psihološki stranski učinki (depresije, psihoze).

 

Zdravljenje s popolno enteralno prehrano (PEP)

Zdravljenje s popolno enteralno prehrano (PEP) je učinkovito le pri CB in ne pri UK.

Zdravljenje s PEP pomeni, da otroci/mladostniki s CB 6-8 tednov uživajo le tekoče pripravke enteralne prehrane, ki so namenjeni zdravljenju CB. V tem obdobju ne uživajo običajne hrane, zaželeno pa je, da spijejo dovolj vode in/ali nesladkanega čaja.

Klinični dietetik za vsakega otroka/mladostnika izračuna količino enteralnega napitka, ki ga mora dnevno zaužiti, da bo s tem zadostil vsem potrebam organizma po energiji ter vnosu vseh potrebnih makro-in mikrohranil, vitaminov in oligoelementov.

Učinkovitost zdravljenja s PEP je primerljiva z zdravljenjem s KS, saj privede do remisije v enakem deležu kot KS. Ker tovrstno zdravljenje nima stranskih učinkov, ima po smernicah ESPGHAN-a prednost pred zdravljenjem s KS.4

Zdravljenje s PEP izboljša prehranjenost organizma, nadomesti specifična prehranska pomanjkanja (makro- in mikro-hranil, vitaminov, oligoelementov), ki so se razvila zaradi bolezni. Vse to vpliva na izboljšanje prehranskega in posledično imunskega stanja organizma. Zdravljenje s PEP vpliva protivnetno (zdravi vnetje prebavne cevi) in v večjem deležu kot KS privede do sluznične remisije.5 Mehanizmi delovanja tovrstnega zdravljenja so številni. V zadnjem času so med drugim dokazali ugoden vpliv delovanja enteralne prehrane na sestavo črevesne mikrobiote.6

Vzdrževalno zdravljenje bolezni

Za vzdrževanje remisije pri blagi do zmerni aktivnosti UK uporabljamo 5-aminosalicilno kislino (mesalazin). V kolikor s tem ne uspemo vzdrževati remisije, uvedemo imunosupresive, najpogosteje azatioprin. Pri CB mesalazin ni učinkovit in zato za vzdrževanje remisije uporabljamo le imunosupresive ali biološka zdravila, v kolikor imunosupresivi niso bili uspešni.

Imunosupresivi

V skupini imunosupresivov najpogosteje uporabljamo tiopurine, redkeje metotreksat ali takrolimus.

Tiopurini so preizkušena zdravila za vzdrževanje remisije tako pri CB kot tudi UK. Uporaba je enostavna, uporabljamo jih le 1-krat dnevno. Začetek delovanja nastopi šele po 2 do 6 mesecih. Približno 1/3 bolnikov ne odgovori na zdravljenje s tiopurini, kar je dedno pogojeno.

Opozorilo pri zdravljenju s tiopurini

Zaradi možnih stranskih učinkov, ki se pojavijo pri približno 10-15% bolnikov, vsakega bolnika, ki začne jemati tiopurine, skrbno spremljamo in v kolikor se pojavijo stranski učinki, zdravilo ukinemo. Kontroliramo krvno sliko, jetrne encime in občasno tudi encime trebušne slinavke, sprva vsaka 2 tedna, kasneje enkrat na 3 mesece. V zadnjem času imamo na voljo določanje koncentracije tiopurinskih presnovkov v krvi, kar nam omogoča večjo varnost in optimizacijo odmerjanja zdravila.

Otroka/mladostnika, ki prejema tiopurine, mora ob pojavu visoke vročine (>38,5), ki traja več kot dva dni, pregledati izbrani osebni pediater, da opredeli vzrok vročine in naroči pregled krvne slike. Ob določenih virusnih okužbah se lahko prekomerno zniža število levkocitov (belih krvničk) v krvi. V takem primeru je morda potrebno celo ukiniti jemanje tiopurinov za nekaj dni - dokler se število levkocitov ne vrne na normalno vrednost, zato je najbolje, da se o tem izbrani pediater posvetuje s pediatričnim gastroenterologom. V kolikor se ob vročini ugotovi bakterijska okužba, jo je potrebno zdraviti z ustreznim antibiotikom.

Biološka zdravila

Za zdravljenje otrok/mladostnikov, pri katerih s standardnimi zdravili ne uspemo doseči remisije, uporabljamo tarčna (biološka) zdravila.

Biološka zdravila prvega reda, ki jih uporabljamo za zdravljenje KVČB v pediatrični populaciji, so zaviralci TNF alfa (anti-TNF biološka zdravila). V vneti sluznici črevesa se prekomerno izloča citokin TNF-alfa (vnetna beljakovina), ki ima pomembno vlogo pri nastanku in vzdrževanju kroničnega vnetja črevesa. Zaviralci TNF alfa zavirajo delovanje prostega in na celice vezanega TNF-alfa.

Prvo anti-TNF biološko zdravilo za zdravljenje KVČB je infliksimab, ki je protitelo proti TNF alfa. Je himerno monoklonsko protitelo (75% humano, 25% mišje). V Sloveniji ga uporabljamo od leta 2002. Bolniki ga prejemajo v obliki infuzije, med katero je potreben strokovni nadzor. Priporočena shema odmerjanja je 5-10 mg/kg telesne teže v tednu 0, nato enaka količina 2. in 6. teden (za dosego remisije pri akutnem vnetju) in nato vsakih 8 tednov za vzdrževanje remisije. Interval med odmerki in odmerek zdravila prilagajamo glede na odziv na zdravilo. V primeru slabšega odziva ali popuščanja zdravila prilagodimo shemo zdravljenja na osnovi izmerjenih koncentracij zdravila v krvi.

Drugo anti-TNF biološko zdravilo je adalimumab, ki je popolnoma humanizirano monoklonsko protitelo proti TNF-alfa brez mišjega deleža. Dajemo ga podkožno. Bolniki si (po priučitvi) zdravilo sami aplicirajo doma. Ker se zdravilo daje podkožno in ne neposredno v žilo, ne pričakujemo takojšnih alergijskih ali infuzijskih reakcij. Zdravilo je na voljo v obliki injekcijske igle in peresnika, kar je prednost predvsem za otroke in mladostnike, saj je uporaba peresnika enostavnejša in povsem prilagojena za dajanje zdravila na domu.

Adalimumab in infliksimab imata primerljivo učinkovitost, zato za začetno zdravljenje pri otrocih/mladostnikih, ki doslej še niso prejemali zaviralcev TNF-alfa, lahko uvedemo ali eno ali drugo zdravilo in ob tem upoštevamo odločitev mladostnika ali staršev pri manjših otrocih.

Kdaj uporabljamo biološka zdravila?

  • Za zdravljenje zmernih in težjih oblik Crohnove bolezni, kadar zdravljenje s standardnimi zdravili in /ali enteralno prehrano ni uspešno.
  • Za zdravljenje fistulizirajočih oblik Crohnove bolezniže takoj na začetku zdravljenjapo kirurški oskrbi fistul.
  • Za zdravljenje zmernih in težjih oblik ulceroznega kolitisa, kadar zdravljenje s standardnimi zdravili ni uspešno.
  • Za zdravljenje hudega zagona ulceroznega kolitisa, neodzivnega na zdravljenje z intravenskimi kortikosteroidi.

 

Raziskave kažejo, da zdravljenje z zaviralci TNF-alfa izboljša kakovost življenja in da pozitivno vpliva na rast in spolni razvoj otrok/mladostnikov. V primerjavi z drugimi vrstami zdravljenja, biološka zdravila pogosteje privedejo do sluznične remisije, ki je napovednik boljšega poteka bolezni, z manj zapleti.

Kot pri vsakem zdravljenju, moramo tudi pri uvedbi bioloških zdravil, tehtati med učinkovitostjo in varnostjo zdravljenja. Zaradi tega mora biti zdravljenje otrok/mladostnikov s KVČB v rokah izkušenih pediatričnih gastroenterologov, ki delujejo na terciarnem nivoju.

Najpomembnejši stranski učinki zaviralcev TNF alfa:

  • Akutne preobčutljivostne reakcije
  • Pozne preobčutljivostne reakcije
  • Večja dovzetnost za okužbe

 

Akutne alergijske reakcije se lahko razvijejo ob infuziji infliksimaba, ne pa pri podkožnem dajanju adalimumaba. Pojavijo se pri 5-10% bolnikov. Večinoma gre za blage reakcije kot so slabost, občutek težkega dihanja, rdečica, srbeč kožni izpuščaj (urtikarija). Manj pogoste so hude alergijske reakcije kot sta anafilaktični šok in spazem dihalnih poti. V teh primerih ukinemo infuzijo ter apliciramo zdravila proti alergiji.

Pozne preobčutljivostne reakcije se pojavijo več dni po infuziji zdravila, večinoma 5-9. dan po infuziji. Ugotavljamo jih pri 2-5% bolnikov. Bolezenski znaki so podobni serumski bolezni in se odražajo z bolečinami v sklepih, bolečinami v mišicah, z vročino, levkocitozo (povišano število belih krvničk v krvi), lahko se pojavi neznačilni kožni izpuščaj. Izbrani pediater mora v takem primeru izključiti predvsem bakterijsko okužbo, ki se lahko zdravi z antibiotikom.

Tveganje za okužbe je nekoliko povečano pri otrocih in mladostnikih, ki prejemajo zaviralce TNF alfa. Tveganje je po dosedanjih raziskavah sicer manjše kot pri zdravljenju s kortikosteroidi, se pa poveča v primeru kombiniranega zdravljenja z imunosupresivi. Resen problem pri osebah, ki prejemajo zaviralce TNF-alfa, je okužba z bacilom tuberkuloze. Zato moramo pri vseh bolnikih pred uvedbo bioloških zdravil izključiti latentno okužbo s tuberkulozo. To vključuje rentgensko slikanje pljuč, Mantoux kožni test in krvni kvantiferonski test. V kolikor z vsemi temi preiskavami izključimo latentno okužbo z bacilom tuberkuloze, lahko začnemo z zdravljenjem z biološkimi zdravili.

Pred uvedbo zaviralcev TNF alfa je potrebno vedno opraviti tudi testiranje za hepatitis B in C (gre za odvzem krvi in določitev protiteles in HBs antigena v krvi), da se izognemo morebitni reaktivaciji hepatitisa B ali C.

Opozorilo pri zdravljenju z biološkimi zdravili

Ob zdravljenju z zaviralci TNF-alfa se nekoliko poveča tveganje za običajne bakterijske in virusne okužbe, lahko pa tudi za oportunistične okužbe, za katere je značilno, da povzročajo hujše bolezenske znake le pri imunsko oslabelih osebah. Zato je potrebno v primeru bolezenskih znakov, ki kažejo na okužbo (kašelj, povišana telesna temperatura, utrujenost, bolečine v mišicah in kosteh, znojenje) opozoriti osebnega pediatra, da otrok/mladostnik prejema biološko zdravilo. Osebni pediater opredeli okužbo (na podlagi bolezenskih znakov in pregleda krvne slike). V kolikor se dokaže bakterijska okužba, je potrebno zdravljenje z ustreznim antibiotikom. V nejasnih primerih in pri sumu na oportunistično okužbo, svetujemo, da se izbrani pediater posvetuje z lečečim pediatrom gastroenterologom in /ali infektologom. V času aktivne okužbe se biološkega zdravila ne sme aplicirati, zato je včasih potrebno odložiti naslednji načrtovani odmerek.

Maligna obolenja in zaviralci TNF alfa

Zaenkrat ni bilo ugotovljeno, da bi imeli otroci/mladostniki, ki so zdravljeni z zaviralci TNF-alfa, večje tveganje za maligna obolenja v primerjavi s tistimi, ki niso zdravljeni z anti-TNF biološkim zdravilom. 7

Pri odraslih bolnikih so nekatere raziskave pokazale blago povečano tveganje za pojav malignega melanoma, zato svetujemo skrbno opazovanje kožnih sprememb in redne preglede pri dermatologu (vsaj na dve leti).

Biološka zdravila drugega reda

Po več kot desetletju od začetka uporabe bioloških zdravil iz skupine zaviralcev TNF alfa, smo v Sloveniji v letu 2016 dobili prvega predstavnika iz povsem drugačne skupine bioloških zdravil. Gre za vedolizumab, ki je biološko zdravilo iz skupine anti-integrinskih molekul. Za razliko od zaviralcev TNF alfa deluje vedolizumab tako, da prepreči vstop vnetnim celicam na mesto vnetja. Delovanje zdravila je počasnejše v primerjavi z zaviralci TNF-alfa (nastopi šele nekaj tednov po začetku zdravljenja). Zdravilo se daje intravensko v enodnevni bolnišnici: prvi infuziji zdravila sledi druga infuzija čez dva tedna, tretja štiri tedne zatem, nato pa bolniki prejemajo infuzijo zdravila 1-krat mesečno ali 1-krat na dva meseca. Zdravilo ima indikacijo tako za zdravljenje CB kot tudi UK. Za odrasle bolnike je na voljo tudi subkutana oblika vedolizumaba, ki pri otrocih še ni bila preizkušena in se zaenkrat še ne uporablja.

V zadnjih treh letih pri zdravljenju otrok in mladostnikov s CB ali UK uporabljamo tudi biološko zdravilo ustekinumab, ki je anti-citokinsko zdravilo (anti-IL12/23). Dajemo ga pri tistih otrocih in mladostnikih, pri katerih biološka zdravila prvega reda niso bila uspešna. Prva aplikacija zdravila poteka intravensko, nato se daje podkožno in si lahko naslednje odmerke bolniki aplicirajo sami na domu po ustrezni priučitvi.

Kako lahko zmanjšamo tveganje za okužbe pri otrocih/mladostnikih, ki prejemajo imunosupresive in/ali biološka zdravila?

Zelo pomemben dejavnik pri zmanjšanju tveganja za okužbe je dobra prehranjenost otroka/mladostnika. Strokovnjaki so namreč ugotovili, da je tveganje statistično značilno večje pri podhranjenih bolnikih. Za ustrezno prehranjenost je pomembna uravnotežena, pestra in zdrava prehrana, ki zagotavlja zadosten vnos potrebnih makro-hranil (predvsem beljakovin), vitaminov, mineralov in oligoelementov. Zdrava, raznovrstna prehrana, je namreč osnova za normalno delovanje imunskega sistema.

Največje tveganje za resne okužbe in tudi za vse ostale zaplete bolezni pa predstavlja nezdravljena ali nezadostno zdravljena kronično aktivna bolezen (CB ali UK).

Cepljenje

Za preprečitev nekaterih resnih okužb je pomembno cepljenje. Za otroke in mladostnike s KVČB priporočamo cepljenje po cepilni shemi z vsemi neživimi cepivi. Otroci in mladostniki s KVČB, ki prejemajo imunosupresivno terapijo (tiopurine, metotreksat, takrolimus in /ali biološka zdravila) pa ne smejo biti cepljeni z živimi cepivi. Poleg cepljenja po rednem cepilnem programu z neživimi cepivi, je priporočljivo tudi dodatno cepljenje proti sezonski gripi in pneumokoknim okužbam (gre za neživi cepivi), v zadnjem času pa se svetuje tudi cepljenje proti COVID-19.

Nedovoljena cepiva pri otrocih s KVČB, ki prejemajo imunosupresivna in/ali biološka zdravila so naslednja živa cepiva: cepivo za ošpice, mumps in rdečke (OMR), cepivo za norice (varicela-zoster virus), cepivo za rotavirus in cepivo za rumeno mrzlico.

Dovoljena cepiva pri otrocih s KVČB, ki prejemajo imunosupresivna in/ali biološka zdravila zdravila so vsa neživa, inaktivirana ali rekombinatna cepiva: cepivo za gripo, za pneumokokne okužbe, za Hemofilus influence, za hepatitis B, za humani papiloma virus (HPV), za tetanus, davico in oslovski kašelj (Di-Te-Per), cepivo za klopni meningoencefalitis, cepivo proti COVID-19.

Neživa cepiva so varna in ne vplivajo na aktivnost bolezni. Imunski odgovor na cepivo pa je lahko slabši pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivno terapijo.

Kakovost življenja otrok/mladostnikov s KVČB

Otroci in mladostniki, ki dosežejo remisijo bolezni, imajo povsem primerljivo kakovost življenja v primerjavi z vrstniki, ki nimajo KVČB. Na kakovost življenja pomembno vpliva redno jemanje zdravil, ker se na ta način zmanjša tveganje za razvoj zapletov bolezni.

Najboljšo kakovost življenja imajo otroci/mladostniki s KVČB, ki redno jemljejo zdravila, sicer pa se z boleznijo pretirano ne obremenjujejo in živijo polno, kakovostno življenje. Zelo pomemben je zdrav življenjski slog, vključno z uravnoteženo zdravo prehrano, zmerno telesno aktivnostjo ter izogibanjem hujšim in predvsem dolgotrajnejšim stresnim situacijam. Ukvarjanje s hobiji in obšolskimi dejavnostmi, ki jih osrečujejo in jim ne povzročajo dodatnih prekomernih obremenitev, pomembno pripomore k srečnejšemu življenju, kar ugodno vpliva na potek bolezni.

Pripravila: mag. Darja Urlep Žužej, dr. med., specialist pediater gastroenterolog, predsednica  Otroške sekcije Društva za KVČB

Literatura:

  1. Urlep D, Blagus R, Orel R. Incidence Trends and Geographical Variability of Pediatric Inflammatory Bowel Disease in Slovenia: A Nationwide Study. Biomed Res Int 2015;2015:921730.
  2. Urlep D, Trop TK, Blagus R, Orel R. Incidence and phenotypic characteristics of pediatric IBD in northeastern Slovenia, 2002-2010. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(3):325-32.
  3. Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 1: Ambulatory Care-An Evidence-based Guideline From European Crohn’s and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):257-291.
  4. van Rheenen PF, Aloi M, Assa A, Bronsky J, Escher JC, Fagerberg UL, et al. The Medical Management of Paediatric Crohn’s Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. J Crohn’s Colitis. 2020; Oct 7;jjaa161. Online ahead of print.
  5. Swaminath A, Feathers A, Ananthakrishnan AN, et al. Systematic review with meta-analysis: enteral nutrition therapy for the induction of remission in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:645-656.
  6. Day AS, Lopez RN. Exclusive enteral nutrition in children with Crohn’s disease. World J Gastroenterol 2015; 21:6809–6816.
  7. Hyams JS et al. Infliximab Is Not Associated With Increased Risk of Malignancy or Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Pediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2017;152(8):1901-1914.